2021上半年福建三明将乐县教师资格认定工作的通告(2)
2021-06-10 11:36:13 福建教师招聘考试网 //xiamen.huatu.com/jiasohi/ 文章来源：福建教师资格证
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附件1
福建省教师资格申请人员体检表
体检须知
为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项：
1.均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。
2.严禁弄虚作假、冒名顶替;如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。
3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张。
4.本表第二页由受检者本人填写(用黑色签字笔或钢笔)，要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。
5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。
6.体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8-12小时。
7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检;怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。
8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。
9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。
10.如对体检结果有疑义，请按有关规定办理
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 照 片 | ||||||||||||||||||||||
| 民族 | 婚姻状况 | 籍贯 | |||||||||||||||||||||||
| 联系电话 | 通讯地址 | ||||||||||||||||||||||||
| 申请资格 种类 | 身份证号 | ||||||||||||||||||||||||
| 请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） | |||||||||||||||||||||||||
| 病名 | 有 | 无 | 治愈时间 | 病名 | 有 | 无 | 治愈时间 | ||||||||||||||||||
| 高血压病 | 糖尿病 | ||||||||||||||||||||||||
| 冠心病 | 甲亢 | ||||||||||||||||||||||||
| 风心病 | 贫血 | ||||||||||||||||||||||||
| 先心病 | 癫痫 | ||||||||||||||||||||||||
| 心肌病 | 精神病 | ||||||||||||||||||||||||
| 支气管扩张 | 神经官能症 | ||||||||||||||||||||||||
| 支气管哮喘 | 吸毒史 | ||||||||||||||||||||||||
| 肺气肿 | 急慢性肝炎 | ||||||||||||||||||||||||
| 消化性溃疡 | 结核病 | ||||||||||||||||||||||||
| 肝硬化 | 性传播疾病 | ||||||||||||||||||||||||
| 胰腺疾病 | 恶性肿瘤 | ||||||||||||||||||||||||
| 急慢性肾炎 | 手术史 | ||||||||||||||||||||||||
| 肾功能不全 | 严重外伤史 | ||||||||||||||||||||||||
| 结缔组织病 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||
| 备 注： | |||||||||||||||||||||||||
| 受检者签字： 体检日期： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
| 身高 | 厘 米 | 体重 | 公斤 | 血压 | / mmHg | ||||||||||||||||||||
| 内 科 | 病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。 | ||||||||||||||||||||||||
| 心脏 | 心界 杂音 | 心率 次/分 律 | |||||||||||||||||||||||
| 肺 | 腹部 | ||||||||||||||||||||||||
| 肝 | 神经系统 | ||||||||||||||||||||||||
| 脾 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||
| 外 科 | 病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。 | ||||||||||||||||||||||||
| 皮肤 | 浅表 淋巴结 | ||||||||||||||||||||||||
| 头颅 | 甲状腺 | ||||||||||||||||||||||||
| 乳腺 | 脊柱 四肢关节 | ||||||||||||||||||||||||
| 肛门 外生殖器 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||
| 眼 科 | 裸眼 视力 | 右 | 矫正 视力 | 右 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||
| 左 | 左 | ||||||||||||||||||||||||
| 色觉 | |||||||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 | 嗅觉 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔 粘膜 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 妇 科 | 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 内 诊 | 外阴 | 阴道 分泌物 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片： 初诊 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳 鼻 喉 科 | 听力 | 左耳 右耳 | 耳部 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻部 | 咽部 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉部 | 嗅觉 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口 腔 科 | 唇腭舌 | 牙齿 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 是否 口吃 | 发音是否 嘶哑 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 妇科检查 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 申请幼儿教师资格加测 | 淋球菌 | 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 梅毒螺旋体 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 妇科 | 滴虫 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 念球菌 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 | 嗅觉 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔 粘膜 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 妇 科 | 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 内 诊 | 外阴 | 阴道 分泌物 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片： 初诊 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议： 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 | 嗅觉 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 科 | 唇腭 | 舌 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔 粘膜 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 妇 科 | 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 内 诊 | 外阴 | 阴道 分泌物 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片： 初诊 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议： 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 | 嗅觉 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔 粘膜 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 妇 科 | 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 内 诊 | 外阴 | 阴道 分泌物 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片： 初诊 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议： 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 | 嗅觉 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔 粘膜 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 妇 科 | 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 内 诊 | 外阴 | 阴道 分泌物 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片： 初诊 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议： 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 | 嗅觉 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔 粘膜 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 妇 科 | 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 内 诊 | 外阴 | 阴道 分泌物 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片： 初诊 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议： 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 | 嗅觉 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔 粘膜 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 科 | 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 内 诊 | 外阴 | 阴道 分泌物 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片： 初诊 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议： 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 | 嗅觉 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔 粘膜 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 妇 科 | 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 内 诊 | 外阴 | 阴道 分泌物 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片： 初诊 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议： 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听力 | 左耳 右耳 | 嗅觉 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 外耳 | 鼻 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 鼻咽 | 口咽 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 喉咽 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇腭 | 舌 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 龋齿 | 口吃 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔 粘膜 | 其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 妇 科 | 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 内 诊 | 外阴 | 阴道 分泌物 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 刮片： 初诊 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 建议： 医师签字 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 心 电 图 | 建议： 医师签字： | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 胸 部 X 光 片 | 建议： 医师签字： | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 腹 部 B 超 检 查 | 建议： 医师签字： | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 体 检 结 论 及 建 议 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 体检医院签章处 主检医师签字： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||
注：对于滴虫和念球菌两项妇科检查项目未婚女性采取阴道口取样。
检 验 项 目
附件2
申请委托书(模板)
将乐县教育局：
本人×××，性别×，身份证号为××××××，电话号码为××××××，申请学科为××。现因个人原因无法到现场确认，特委托×××帮本人提交纸质材料进行现场确认，其身份证号为××××××，他(她)是本人的×××。本委托书有效期为××××年××月××日。特此委托。(被委托人要出示身份证原件并提交复印件一份)。
委托人：(签字并按指模)
被委托人：(签字并按指模)
2020年月 日
（编辑：厦门华图）关键词阅读：教师资格证 认定
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